Til

Norges Tekniske Vitenskapsakademi
Lerchendal gεrd
7491 Trondheim

Forslag om innvalg i NTVA

 Undertegnede medlemmer av NTVA vil herved foreslε innvalgt som medlem av Akademiet:

  …………………………………………. ….  ……………………………………………………….
                                                                                 (tittel og navn) 

  …………………………………………………………………………………………………………
                                                                           (arbeidssted og adresse)

 ………………………………………………………………………………………………………….
                                                                                 (telefonnummer)

Fyll om mulig ogsε ut fψlgende: 

Fψdselsεr og dato: 

Statsborgerskap: 

Akademisk grad: 

E-mailadresse:

Vi forslεr at vurderingen av kandidatens kvalifikasjoner for innvalg skjer etter kriterium ……….. . 
(Sett inn kriterium A, B eller C. Sett inn det som passer. Se nζrmere beskrivelse av kriteriene i veiledning til innvalg)

Begrunnelsen

Her gir forslagsstillerne sin begrunnelse i henhold til kriterium A, B eller C. Begrunnelsen bψr inneholde dokumentasjon og sε konkrete beskrivelser som mulig av kandidatens kompetanse og bidrag. Forslagsstillerne stεr som garantister for riktigheten av opplysninger som vanskelig kan dokumenteres.

(PΕ DET ENDELIGE DOKUMENTET SETTES DET AV BEDRE PLASS TIL TEKST)

Vedlegg (listen angir eksempel pε dokumenter):
           

                                               Sted                                                   Dato

_________________________                                  _______________________________

 Forslagsstiller 1                                                                    Forslagsstiller 2

……………………………………………….                  …………………………………………………

Navn (med blokkbokstaver)                                                  Navn (med blokkbokstaver)

………………………………………………..                 …………………………………………………

Adresse                                                                                 Adresse

…………………………………………………                  ……………………………………………….

Tlf. /Fax. /e-post                                                                    Tlf. /Fax./e-post